Czy TAVR stanie się dominującą metodą leczenia ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej?

Wyniki badania Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) 2, które zostały opublikowane w czasopiśmie, stanowią kolejny ważny dowód na to, jak kierować współczesnym sposobem leczenia objawowego ciężkiego zwężenia aorty.1 Kim byli pacjenci w tym badaniu, i czego nauczy nas o ich leczeniu? Oxford English Dictionary definiuje słowo intermediate jako utrzymujące środkowe miejsce . . . pomiędzy dwoma skrajnościami. Czytelnik może założyć, że pacjenci w tym badaniu stanowią środkową część spektrum ryzyka między pacjentami niskiego i wysokiego ryzyka. Autorzy przyznają, że tak nie było i jasno stwierdzają, że ci pacjenci byli w najwyższym kwintyle ryzyka. Tak więc, chociaż pacjenci mieli niższe spektrum ryzyka niż osoby biorące udział w poprzednich opublikowanych dużych próbach, warto zauważyć, że to badanie nadal odnosi się do populacji wysokiego ryzyka.
Jednakże z trzech opublikowanych dotychczas dużych badań wynika, że pacjenci z wysokim ( pośrednim ) i bardzo wysokim ryzykiem są zgodni; przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (TAVR) jest nie gorsza od chirurgii pod względem śmiertelności wczesnej i śródrocznej i prawdopodobnie będzie lepsza, jeśli pacjent ma anatomię naczyniową i naczynia, które są na tyle zdrowe, że można je leczyć za pomocą zabiegu przezustnego. Raczej niewielka próba z udziałem 280 pacjentów, próba Nordic Aortic Valve Intvention (NOTION), również wykazała nie mniejszą zgodność TAVR.4
Chociaż pacjenci, których naczynia były takie, że nie mogli przejść przez zabiegi przeztęczkowe, są bardziej narażeni na ryzyko niż w kohorcie z dostępu przezustrojowego, wyniki tego badania (w połączeniu z innymi publikacjami) sugerują, że nieodłączna nadwyżka śmiertelności jest związana z dostęp przez klatkę piersiową. Ważna jest również zachorowalność i czas trwania pobytu w szpitalu, zarówno z perspektywy klinicznej, jak i kosztów. Znacznie niższe wskaźniki ostrego uszkodzenia nerek i migotania przedsionków oraz krótszy pobyt w szpitalu odnotowane w grupie TAVR niż w grupie chirurgicznej są bardzo ważnymi odkryciami i potwierdzają fakt, że TAVR jest mniej inwazyjny niż konwencjonalna chirurgia.
W poprzednich badaniach wykazano, że TAVR jest opłacalny.2,3 Nie jest pewne, czy to stwierdzenie nadal będzie prawdziwe u pacjentów z niskim ryzykiem (u których koszt konwencjonalnej chirurgii jest znacznie mniejszy), chyba że obecne koszty urządzenia są zredukowany.
Odkrycia w zakresie obszaru zastawki odpowiadają wynikom z wcześniejszych badań, 2,3, w których niewielki obszar zastawki po operacji był spowodowany wysokim odsetkiem (40 do 50%) wszczepienia małych stentowanych bioprotez (st. 19 lub 21). Fakt, że obszar zastawki poimplantacyjnej, który odnotowano w grupie poddawanej zabiegowi w badaniu PARTNER 2 był identyczny z opisanym w dwóch wyżej wymienionych próbach 2, 3, sugeruje bardzo podobną strategię chirurgiczną. Autorzy uznają, że większe obszary zastawkowe prawdopodobnie poprawią wyniki kliniczne. W grupie operacyjnej zastosowanie zastawek bez stentu lub bez szwu lub częstsze powiększanie korzenia aorty prawie na pewno doprowadziłoby do polepszenia obszarów zastawkowych.5 Również wstępne wszczepienie takich małych stentowanych zastawek tworzy nieoptymalną platformę dla kolejnych zastawek. TAVR w zastawce, dla której wykazano znaczną upośledzenie wczesnego i średniego okresu przeżycia u pacjentów z wielkością zaworu mniejszą niż 23,6. Tak więc, chociaż stosowanie tak małych stentowanych bioprotez można uznać za dopuszczalne w populacjach wysokiego ryzyka, nie byłoby odpowiednie w populacjach młodszych lub o niższym ryzyku. Jest to ważne nie tylko dla praktyki klinicznej, ale także dla projektowania przyszłych prób TAVR versus chirurgii u pacjentów z niskim ryzykiem.
Podobnie jak w przypadku wielu badań z udziałem nowych technologii, wnioski należy interpretować przy założeniu, że technologia (w obu grupach) jest zaawansowana od czasu projektu. Nowe urządzenia TAVR z systemami podawania o niższym profilu zwiększyły odsetek pacjentów, którzy mogą być leczeni za pomocą dostępu przezustnego i znacznie zmniejszyli częstość występowania umiarkowanego lub ciężkiego przecieku okołoprotezowego. 87,8 Ponadto stosowanie urządzeń do ochrony mózgu może zmniejszyć ryzyko zatorowości wśród pacjentów poddawanych TAVR.9 Podobnie, chirurgia minimalnie inwazyjna z użyciem urządzeń bez szwu zmniejszyła inwazyjność zabiegu chirurgicznego i powiększyła obszar zastawki poimplantacyjnej.5
Wyniki przedstawione w czasopiśmie zdają się potwierdzać, że TAVR jest leczeniem z wyboru u większości pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej, którzy są obarczeni wysokim ryzykiem przedwczesnej śmierci i poważnymi powikłaniami po konwencjonalnej chirurgii, szczególnie jeśli pacjent ma kliniczne i naczyniowe cechy, takie że on lub może być leczona za pomocą transfemoralnego (lub może nietermostycznego) podejścia
[więcej w: leczenie niepłodności Warszawa, podolog, stomatologia dziecięca ]