Leczenie choroby Gauchera

Cieszymy się, że Figueroa et al. (Wydanie z 3 grudnia) potwierdziły skuteczność alglucerazy (Ceredase) w zmniejszaniu objawów choroby Gauchera za pomocą wcześniej opublikowanego schematu 2,3 stosunkowo małej dawki. Uważamy jednak, że przedstawione dane nie są wystarczające do stwierdzenia, że schemat podawania mniejszej dawki z częstym podawaniem jest równoważny schematowi dawek wyższych podawanych co dwa tygodnie. Porównanie danych uzyskanych w tym badaniu z wynikami uzyskanymi w innych badaniach, chociaż 4,5 jest sugestywne, jest mniej niż rygorystyczne w dostarczaniu przekonujących dowodów na porównywalne odpowiedzi na leczenie. Zmienność progresji i objawów choroby Gauchera sprawia, że porównania między badaniami są trudne, szczególnie gdy włącza się tak małą liczbę pacjentów. Trzeba przyznać, że rzadkość występowania tej choroby nie zachęca do prób porównawczych na dużą skalę. Pozostaje zatem pytanie, czy ten schemat podawania mniejszej dawki zapewnia równoważną częstotliwość, szybkość lub zakres odpowiedzi u pacjentów z chorobą Gauchera. Chociaż niektórzy pacjenci mogą reagować na ten schemat, inni mogą wymagać wyższych dawek, aby uzyskać sensowne odpowiedzi w rozsądnych ramach czasowych. W świetle tych trudności byłoby godne ubolewania, gdyby badanie przeprowadzone przez Figueroa et al. został zastosowany w celu ograniczenia dostępu do skutecznych dawek alglucerazy u pacjentów, którzy tego wymagają.
Dążenie do zmniejszenia kosztów tej terapii jest ważne. Stosowanie dawek 60 U na kilogram masy ciała co 2 tygodnie prawdopodobnie okaże się konieczne tylko podczas początkowych 6 do 12 miesięcy leczenia ciężko chorych pacjentów. Stopniowe zmniejszanie dawki powinno następować w ciągu każdego 6- do 12-miesięcznego okresu; ostatecznie, dawki 7,5-15 U na kilogram będą podawane co 2 tygodnie. Już większość pacjentów miała zmniejszenie dawek w kierunku niższych dawek podtrzymujących. Jak na ironię, schemat zalecany przez Figueroa et al. mogą okazać się droższe w miarę upływu czasu. Być może nie docenili koszt samej infuzji. Schematy wymagające 156 do 365 infuzji na rok, a nie 26 rocznie, okażą się droższe w całym okresie życia pacjenta. Dodatkowa niedogodność i wpływ na życie pacjentów, którzy muszą przestrzegać tak częstych schematów infuzji, nie powinien być lekceważony.
Richard A. Moscicki, MD
Alison Taunton-Rigby, Ph.D.
Genzyme Corporation, Cambridge, MA 02139
5 Referencje1. Figueroa ML, Rosenbloom BE, Kay AC, i in. Mniej kosztowny reżim alglucerazy w leczeniu choroby Gauchera. N Engl J Med 1992; 327: 1632-1636
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Beutler E, Kay AC, Saven A, Garver P, Thurston DW, Rosenbloom BE. Terapia zastępująca enzymy w chorobie Gauchera. N Engl J Med 1991; 325: 1809-1810
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Beutler E, Kay A, Saven A, i in. Enzymowa terapia zastępcza w chorobie Gauchera. Blood 1991; 78: 1183-1189
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Barton NW, Brady RO, Dambrosia JM, i in. Terapia zastępcza w przypadku wrodzonego niedoboru enzymu – glukocerebrozydaza ukierunkowana na makrofagi w chorobie Gauchera. N Engl J Med 1991; 324: 1464-1470
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5 Fallet S, Grace ME, Sibille A, et al. Enzyme augmentation w umiarkowanie zagrażającej życiu chorobie Gauchera. Pediatr Res 1992; 31: 496-502
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Tabela 1. Tabela 1. Odpowiedzi hematologiczne i wisceralne po sześciu miesiącach leczenia różnymi dawkami Alglucerazy. Wcześniej wykazaliśmy u jednego pacjenta, że początkowa szybkość poprawy klinicznej i wielkość odpowiedzi na alglucerazę zależą od dawki1-3. Ostatnio w trwającym badaniu klinicznym leczono 10 pacjentów z chorobą Gauchera typu alglucerazą w dawce 10 U na kilogram co dwa tygodnie. Wyniki porównano z odpowiedziami obserwowanymi u pacjentów otrzymujących 60 U na kilogram co dwa tygodnie4. Do badania wybrano tylko pacjentów ze śledzionami, ponieważ na względny rozrzut narządów alglucerazy u danego pacjenta prawdopodobnie wpływ wywiera zasadniczo obecność lub brak śledziony. Odpowiedzi kliniczne występowały w dawce 10 U alglucerazy na kilogram co dwa tygodnie, ale większy wzrost stężenia hemoglobiny i zmniejszenie objętości narządu wystąpiły przy większej dawce (Tabela 1).
Gdy te dane są porównywane z tymi z Figueroa i wsp., Reżim niskiej dawki o wysokiej częstotliwości jest gorszy od dawki 60 U na kilogram podawany co dwa tygodnie, z wyjątkiem zmniejszenia objętości wątroby. Odpowiedź hemoglobiny i zmniejszenie objętości śledziony są albo nie do odróżnienia, albo nieco lepsze przy wyższej dawce niż przy niższej dawce. Wniosek ten jest nieunikniony, gdy pacjenci są oceniani jako odpowiadający lub nie reagują na podstawie kryteriów klinicznych (dane nie przedstawione). Wszelkie korzyści wynikające ze schematu niskich dawek o wysokiej częstotliwości można wyjaśnić większą łączną dawką dostarczonego enzymu (28 vs. 20 U co cztery tygodnie).
Norman W. Barton, MD, Ph.D.
Roscoe O. Brady, MD
James M. Dambrosia, Ph.D.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD 20892
5 Referencje1. Barton NW, Furbish FS, Murray GJ, Garfield M, Brady RO. Odpowiedź terapeutyczna na dożylne wlewy glukocerebrozydazy u pacjenta z chorobą Gauchera. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87: 1913-1916
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Parker RI, Barton NW, Read EJ, Brady RO. Poprawa hematologiczna u pacjenta z chorobą Gauchera w długotrwałej terapii zastępczej enzymem: dowody na zmniejszenie sekwestracji śledziony i lepsze przeżycie krwinek czerwonych. Am J Hematol 1991; 38: 130-137
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Barton NW, Brady RO, Dambrosia JM, i in. Reakcje zależne od dawki na glukocerebrozydazę ukierunkowaną na makrofagi u dziecka z chorobą Gauchera. J Pediatr 1992; 120: 277-280
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Barton NW, Brady RO, Dambrosia JM, i in. Terapia zastępcza w przypadku wrodzonego niedoboru enzymu – glukocerebrozydaza ukierunkowana na makrofagi w chorobie Gauchera. N Engl J Med 1991; 324: 1464-1470
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Brownlee KA. Teoria i metodologia statystyczna w nauce i inżynierii. 2nd ed. Nowy Jork: John Wiley, 1965: 299-305.
Google Scholar
Artykuł Figueroa et al potwierdza skuteczność leczenia alglucerazą w odwracaniu objawów trzewnych choroby Gauchera typu 1-3. Jednak ich dane dotyczące małych dawek nie potwierdzają twierdzenia o równoważnej lub większej skuteczności w porównaniu ze schematami leczenia dużymi dawkami. Podobnie, twierdzenie Garbera (wydanie z 3 grudnia) 4, że schemat niskich dawek należy uznać za nowy standard jest nieuzasadnione. Formalne analizy statystyczne danych Figueroa et al. porównanie zm
[przypisy: nietolerancja pokarmowa test, apteka mielec dyżur, przeglądarka skierowań na leczenie uzdrowiskowe ]