Nawracający częstoskurcz komorowy – więcej leków lub cewnik?

Leczenie pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną i nawracającym częstoskurczem komorowym pomimo leczenia skojarzonego z wszczepialnym defibrylatorem kardiowertera (ICD) i lekami antyarytmicznymi może być niezwykle trudne. Ponad 20 lat temu odkryliśmy, że powrót (proces, w którym impuls elektryczny przechodzi cyklicznie przez obszar tkanki sercowej) jest często mechanizmem związanego z bliznami monomorficznego częstoskurczu komorowego1. Zgodnie z tą wiedzą naukowcy opracowali ablację cewnika procedury, których można użyć do kierowania i przerywania szlaków ponownego wprowadzania. Procedury ablacyjne są coraz bardziej skuteczne, gdy wykonywane są w ośrodkach o dużej objętości w niektórych grupach pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu.2-6 Z drugiej strony leki antyarytmiczne mają ograniczoną skuteczność w zapobieganiu nawrotom u tych pacjentów.7 W tym wydaniu czasopisma Sapp i wsp.8 opisują wyniki prowadzonej przez Kanadę wielonarodowej ablacyjnej częstoskurczu komorowego w porównaniu do eskalowanej terapii antyarytmicznej w chorobie niedokrwiennej serca (VANISH). Pracując z pacjentami z kardiomiopatią niedokrwienną, ICD i nawracającym monomorficznym częstoskurczem komorowym pomimo terapii antyarytmicznej, badacze losowo przydzielili pacjentów do ablacji cewnika z kontynuacją wyjściowych leków antyarytmicznych lub eskalowanej terapii lekowej. W grupie leczonej eskalowaną terapią rozpoczęto leczenie amiodaronem, jeśli zastosowano inny lek; dawka amiodaronu była zwiększona, jeśli wynosiła mniej niż 300 mg na dobę, lub meksyletynę dodano, jeśli dawka amiodaronu wynosiła już co najmniej 300 mg na dobę.
Pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu VANISH było połączenie śmierci w dowolnym czasie z burzą tachykardii komorowej lub odpowiednim wstrząsem ICD po 30 dniach leczenia. Pacjentów obserwowano dla średniej (? SD) 27,9 ? 17,1 miesięcy. Pierwotny punkt końcowy wystąpił u 59,1% pacjentów w grupie ablacyjnej oraz u 68,5% pacjentów w grupie leczonej eskalacją (współczynnik ryzyka w grupie ablacyjnej 0,72; przedział ufności 95% [CI], 0,53 do 0,98; = 0,04). Różnica między grupami w pierwotnym punkcie końcowym była spowodowana obniżeniem częstości odpowiednich wstrząsów ICD i zdarzeń burzy tachykardii komorowych w grupie ablacyjnej. W kluczowym odkryciu badacze zauważyli, że pacjenci, u których epizod tachykardii komorowej wystąpił podczas leczenia amiodaronem, mieli istotnie niższą częstość pierwotnego punktu końcowego z ablacją niż w przypadku eskalacji terapii antyarytmicznej, podczas gdy pacjenci przyjmujący leki antyarytmiczne inne niż amiodaron w momencie włączenia do badania miały podobne wskaźniki zdarzeń w dwóch grupach badawczych. Badanie nie było w stanie wykryć różnic w stopie śmierci.
W powiązanym badaniu dotyczącym roli ablacji cewnika u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu, mapowaniem substratu i ablacją w rytmie zatokowym w celu zatrzymania częstoskurczu komorowego (SMASH-VT), 9 pacjentów z przebytym zawałem serca poddano implantacji ICD w spontanicznym częstoskurczu komorowym lub migotanie. Zostały one następnie losowo przydzielone do otrzymywania ablacji pomocniczej cewnika lub bez dodatkowej terapii. Pierwotny punkt końcowy, wolny od odpowiedniej terapii ICD, był istotnie niższy w grupie ablacji niż w grupie kontrolnej (12% vs. 33%, współczynnik ryzyka w grupie ablacyjnej, 0,35, 95% CI, 0,15 do 0,78; P = 0,007). Ważną różnicą między tym badaniem a VANISH jest to, że SMASH-VT porównywał ablację bez dodatkowej terapii, ponieważ pacjenci otrzymujący leki antyarytmiczne nie kwalifikowali się do rejestracji.
Należy podkreślić kilka punktów dotyczących projektu badania VANISH. Po pierwsze, podejście do ablacji było heterogeniczne. Obejmował on albo ablację ścieżek elektrycznych odpowiedzialnych za częstoskurcz komorowy (jeśli arytmię można było wywołać i był stabilny), albo ablację obszarów nieprawidłowego przewodnictwa elektrycznego (gdyby arytmia nie mogła być wywołana lub była niestabilna po wywołaniu). Celem tego podejścia było wyeliminowanie wszystkich indukowanych częstoskurczów komorowych. Takie procedury mogą być trudne i wymagają specjalistycznej wiedzy najczęściej spotykanej w wyspecjalizowanych ośrodkach. Po drugie, programowanie ICD zostało ustandaryzowane za pomocą ustawień typowych dla ustawień stosowanych podczas okresu próbnego (2009-2014). W przeciwieństwie do tego w badaniu Multicentrum Automatic Implantation Implantation-Reduce Unses Therapy (MADIT-RIT), 10 badaczy stosowało wyższe stawki odcięcia lub przedłużone opóźnienia przed rozpoczęciem terapii, w celu zmniejszenia nieodpowiednich wstrząsów. MADIT-RIT wykazał znacznie mniejsze ryzyko niewłaściwej terapii przy takim programowaniu niż przy konwencjonalnym programowaniu
[hasła pokrewne: stomatologia, leczenie niepłodności Warszawa, dobry endokrynolog kielce ]